脊椎微創手術：脊椎內視鏡減壓手術治療脊椎狹窄

脊椎微創手術：脊椎內視鏡減壓手術治療脊椎狹窄

撰文者：

新竹台大醫院(生醫分院、新竹分院)蘇盈豪醫師

王女士已八十多歲，但身體仍相當硬朗，雖有慢性左側坐骨神經痛，在藥物及復健治療下，依舊控制得宜。然而，近半年症狀加劇。走路沒幾分鐘便痛到要坐下來休息，常需至診所打止痛針，半夜也常睡到痛醒，生活品質大受影響。在鄰居友人介紹下，至新竹台大醫院骨科部蘇盈豪醫師的門診就診，X光顯示有輕度的脊椎滑脫，核磁共振則顯示有嚴重的脊椎狹窄合併左側神經根壓迫。由於持續劇烈疼痛，且止痛藥效果不佳，與家人討論後，決定接受最新內視鏡手術。經內視鏡手術減壓後，左側坐骨神經痛顯著改善。術後在背架保護下，便可下床行走，傷口約1公分。

脊椎狹窄的原因

隨著年齡的增長，脊椎內椎間盤高度逐漸變小，同時多伴隨椎間盤突出，小面關節(Facet joint or zygapophysial joint)及黃韌帶(Ligamentum flavum)增生。這些組織會往神經管內擠壓神經，造成神經孔內的體積減少，進而壓迫神經。

脊椎狹窄的症狀

神經壓迫後，常見的症狀為坐骨神經痛或跛行。坐骨神經痛，患者多會感覺到疼痛從屁股處延著大腿來到小腿或腳底。跛行則是，患者開始走路時，屁股或大腿會開始感到痠痛及無力，得坐下來休息。

手術治療

手術為神經減壓。移除脊椎神經附近增生的黃韌帶、小面關節、或椎間盤突出等。讓神經不再被壓迫，進而改善

脊椎內視鏡的特色

脊柱內視鏡相較於傳統手術的優點如下：

1.傷口小：約只要1公分即可完成手術；

2.視野清楚：透過內視鏡的放大，可看清楚神經結構；

3.出血少：手術中有生理食鹽水的灌流，水壓可減少病人術中出血，也讓手術視野更加清楚。

最後，由於臨床症狀、神經被壓迫的位置，核磁共振影像、骨質密度等問題，每個人的狀況不盡相同，是以處理方法也多不同。若有類似的問題，建議可以諮詢專業的脊椎外科醫師，解決這擾人的問題。

微創脊椎融合手術之相關智材

撰文：台大醫院新竹分院骨科部 蘇盈豪醫師

微創脊椎融合手術自2000年初開始發展，目前在國外逐漸變成主流，在台灣的普及率也逐年上升。不過，因部分醫材無健保，且種類繁多。門診短時間內，民眾不易消化相關資訊。以下是簡單的摘要，若有需要或疑問，建議您可以與您的主治醫師作討論。簡單的分成必要性與選擇性兩大類。

 必要性

1. 微創脊椎螺釘(微創經皮椎弓根螺釘)

費用：7萬5至11萬(二節脊椎，視廠牌而定)

功能：固定不穩定的脊椎，屬於植入物

2. 高速氣鑽鑽頭

費用：每隻5-6000不等(視廠牌)

功能：神經減壓、椎板切除術用，屬於耗材

3. 止血劑(止血粉)

費用：1萬1至1萬6不等(視廠牌而定)

功能：術中止血，避免出血壓迫神經(術後硬脊椎上血腫, postoperative epidural hematoma)

 

選擇性

1. 自費墊片(骨籠, cage)

費用：8萬6至13萬不等(視廠牌而定)

功能：脊椎融合術中幫助椎間融合

特色：各個品牌有不同特色，例如微創手術專用(可小切口撐開椎體)、有曲度設計符合人體腰椎曲線、有鈦金屬塗層(titanium coating)、全鉭金屬材質(tantalum)、或是前側開(ALIF, OLIF)專用等。

2. 骨粉(去礦化骨基質, Demineralized bone matrix)

費用：1萬8至8萬不等(視廠牌、容量而定)

功能：填補骨缺損、具骨誘導能力。2004年Dr. Peterson在美國期刊the Journal of Bone and Joint Surgery, American Volume.中提到，在脊椎融合的動物實驗中，使用去礦化基質的實驗組有較佳的脊椎融合率。

3. 防沾黏

費用：3萬8至6萬不等

功能：避免術後神經沾黏(postoperative epidural fibrosis)

結語

由於每個人的狀況，體質，有無內科性疾病，藥物史等，狀況不盡相同。此外，每個醫師的手術經驗、習慣也不盡相同。有問題時，還是要尋求合格的脊椎外科醫師，才能解決您的問題。

中央健康保險署醫材比價網

https://www.nhi.gov.tw/SpecialMaterial/SpecialMaterial.aspx

脊椎滑脫治療-微創脊椎融合手術

撰文：台大醫院新竹分院骨科部 蘇盈豪醫師

陳小姐長期有腰痛及雙側坐骨神經痛，經診所診斷有脊椎滑脫。定期打針拿藥、復健，控制良好。偶爾發作時，吃藥休息，約一至二天就可緩解。近來家裡整修，需將傢俱及雜物作移動，忙了一天後，只覺得腰痠到挺不直，到了隔天，腰痠加劇，且坐骨神經痛又嚴重發作，坐也不是站也不是。緊急到診所打了一針，感覺舒服多了，但到了晚上，又痛了起來。這樣在診所斷斷續續治療二週後，經友人介紹到了脊椎外科門診，安排X光及核磁共振檢查後，發現有嚴重脊椎滑脫合併神經壓迫。

左為正常脊椎，右圖可見第四節脊椎往前方滑脫

在詳細解釋治療方式後，與家人一齊決定選擇作微創脊椎融合術。術中只有少量出血，術後坐骨神經疼痛顯著改善，並在第二天即可下床活動。門診復查時，傷口恢復良好，並無嚴重不適感。

    正常的脊椎是排列在一條線上，然而，因為外傷、退化性病變、或是天先發育等因素，造成脊柱的穩定性不足，而造成脊椎滑脫。滑脫的椎體，常會造成腰部痠痛，壓迫神經，進而影響日常生活。

保守治療

一般止痛藥、神經痛藥物、維他命B群、復健、軟式或硬式背架，都可部分緩解脊椎滑脫的不適。但滑脫的椎體，不會因保守治療，回復至原來位置。所以，常常會因為過度使用、外傷等，而使得腰痛，或是坐骨神經痛再次發作。

手術治療

手術是清除壓迫神經，而滑脫處會利用螺釘和墊片(cage)，將其固定起來。手術主要是針對特定病人，例如保守治療一段時間後，症狀未改善、嚴重的神經壓迫而影響日常生活、肢體無力或是肌肉萎縮，長期止痛藥導致胃潰瘍或腎功能變差時等狀況出現。

微創脊椎融合

西元2000年前後，美國醫師發明了脊椎微創螺釘(微創椎弓根螺釘percutaneous transpedicular screw)，和微創脊椎工具(管狀撐開器tubular retractor、閃電型的器械)，自此後，全世界脊椎融合手術逐漸自傳統走向微創。因為傳統手術從中線進去後，切斷背肌(背部的多裂肌 , multifidus)後，將兩側撐開，由於切斷肌肉後會融易出血，以及造成日後的背部肌肉纖維化，透過微創工具及手術，來降低來傳統手術的缺點。

小傷口真能解決問題嗎？目前醫學實證

早期有許多學者，質疑傷口小是否會增加手術風險，或是無法完成手術？這些研究在近年有了解答，2019年德國的Hammad醫師，收錄了32個國際研究的統合分析指出：微創脊椎融合術的優點是可以顯著減少出血，縮短住院天數。另外在治療腳痛及背痛的效果，小傷口也可以達到傳統手術的效果甚至更好。

 微創脊椎手術的限制

並非所病症都可使用脊椎微創融合。目前，多節段手術，再次(翻修)手術，脊椎矯正，高度嚴重滑脫(三級以上或spondyloptosis)，神經先天發育異常(conjoined nerve root, lumbosacral root anomalies)、病理性骨折合併脊椎滑脫、嚴重脊椎側彎矯正等，不適宜使用微創脊椎融合手術。若有問題，請諮詢有相關經驗的脊椎外科醫師。

 脊椎的狀況千變萬化且因人而異，此文章只能提供部分的醫學資訊並無法取代門診。

 有問題可至FACEBOOK上留訊息

網址https://www.facebook.com/SUYINGHAO

 引用：

Hammad A , Wirries A, Ardeshiri A, Nikiforov O, Geiger F. Open versus minimally invasive TLIF: literature review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2019 Jul 22;14(1):229.  doi: 10.1186/s13018-019-1266-y.

骨質疏鬆與相關骨折的危險因子

 撰文者：台大醫院新竹分院骨科部 蘇盈豪醫師

台灣正邁向高齡化，骨質疏鬆及相關議題近年愈來愈受到重視。不管是家人或自己，終會面臨這課題。了解它，早期保健預防，讓所愛的家人或自己，避免骨鬆所造成的疼痛與失能，才能有個美好的銀髮生活。

  

骨質疏鬆性骨折的影響

骨鬆後，骨頭在質與量的逐漸變脆弱，會因輕微傷害，例如跌倒，滑倒等，就導致骨折。手腕、肩膀、髖部、脊椎都是常見的好發位置。其中最嚴重的是髖部及脊椎骨折，除了導致嚴重疼痛、需要手術外，常伴有短期或中長期失能。骨折恢復前，常常需要坐輪椅或是臥床，生活無法自理。另外，坐輪椅或臥床期間，由於活動量下降，導致骨質疏鬆狀況惡化，或肌肉萎縮導致肌少症。就算骨折癒合後，生活功能可能不如以往，也更容易再跌倒或骨折。許多人可能就得因此放棄自己喜好的戶外運動，或是再與家人出遊歡聚。

 

骨折風險因子

由於骨鬆性骨折，增加了國家社會的醫療支出，並造成銀髮族失能。國外許多研究聚焦在找出風險因子，辯識出危險族群。透過預防，早期介入等方法，來避免骨鬆性骨折的發生。風險因子分成可修正，不可修正兩種。可修正是可以透過生活習慣改變而去除，而不能修正是不能改變的既定事實。

可修正因子

n   缺乏營養：骨頭需要足夠的蛋白質、鈣、維他命D、蔬果等；對骨頭有害的則是高卡路里飲食及酒精

n   生活型態：長時間坐著(工作、生活)、缺乏運動

n   跌倒風險：環境不安全(溼滑、光線不足、門檻等)、視力問題、肌少症、神經系統疾病

n   抽菸：抽菸會造成骨質密度下降，身體維他命D(骨頭所需維他命)的含量較低

n   喝酒：酒精會使骨質密度下降，而酒喝的愈多尚會增加跌倒風險。

n   空氣污染

n   壓力

 

不可修正因子

n   過去有跌倒病史

n   年齡：年齡增長，因為骨質流失和跌倒風險上升，所以發生骨鬆性骨折的機率上升

n   女性：女性因為停經，加上體重較輕，骨鬆性骨折風險較男性高。

n   過去本身有骨折病史

n   骨質疏鬆家族史

我(的家人)該怎麼做

針對可修正因子，透過生活習慣的改變、適當的營養補充、適度的運動、及避免久坐的生活型態，避免骨質流失。

針對不可修正因子，請保持正面的態度，透過定期骨質密度的測量，了解自身狀況。可透過適當重訓增加肌力，避免肌少症的風險，並增加協調反應能力。

 

若真有骨質疏鬆，請根據骨鬆嚴重度，有無髖骨或脊椎骨折病史，未來骨折風險計算等。在醫師的指引下，適時的使用骨鬆性藥物，減緩骨質的流失或增加骨質密度等(相關骨鬆藥物需知請見拙作骨質疏鬆用藥注意事項)。

 

最後，骨質疏鬆是自己或家人終將面對的課題，了解更多，愈清楚該怎麼作。另外，骨質疏鬆是由多種原因所造成。特定疾病、內分泌問題、或是特定藥物，也有可能會造成骨質疏鬆或是相關骨折風險，若有相關疑問，建議可以諮詢專業的骨科或是骨鬆專科醫師。

邀請演講: 肋骨骨折的治療-基礎知識及臨床應用

台大醫院新竹分院骨科部

蘇盈豪醫師

時間：2020年7月12日

感謝台灣壯生公司 (Johnson & Johnson)邀請，這次主題是肋骨骨折治療，地點在漳濱秀傳IRCAD-秀傳亞洲遠距微創手術中心。除了負責專題演講，尚有指導學員大體實作(cadaver workshop)。

緣起：

嚴重肋骨骨折，會造成嚴重疼痛，呼吸衰竭。病人需長時間住院治療，且併發症多。2013年起，治療逐漸走向「手術肋骨固定」。各個頂尖的醫學期刊皆有系統性綜論-統合分析發表，證明手術肋骨固定的效果，優於保守內科治療。

圖：主講骨折癒合機制及植入物的設計

然而，肋骨的解剖形狀特別，曲度大，厚度又薄。另外，肋骨前面、側面、及後面對應著不同的肌肉、神經、血管，這些都增加了手術治療難度。台大新竹分院在很早期，便開始積極治療肋骨骨折。當時在胸外柯煥章主任及創傷黃俊雄主任邀請下，加入這個肋骨骨折治療團隊，目前已累積不少手術經驗。

圖：台大新竹分院在肋骨骨折手術的經驗分享

外科系醫師，需要不斷進修汲取新知，技術要反覆練習精益求精，才能給病人最新最好的治療。透過這次教學活動、Thoracic Instructional Course 2020、主題從解剖學、生物力學、到實際案例解析，分享給各個學員。同時搭配大體實作練習，學員在操作中有困難時可以直接向講師們請益。雖然辦在週日，但仍有許多資深的主治醫師，或年輕的住院醫師，不辭辛勞地從台灣各地專程前來參加。當中甚至遇到了在醫學中心任職的前輩。

圖：指導學員實際在大體上操作

最後，也再次感謝台灣壯生公司的邀請！

圖：講師、學員、及工作人員一同合影留念

#IRCADTAIWAN

#秀傳亞洲遠距微創手術中心

#肋骨骨折

微創骨折手術在複雜性下肢骨折的應用

蔡先生平常有自己在家裝修水電的習慣，換換燈炮，整理冷氣等。今天換完客廳燈炮時，不小時從A字梯上梯下來，腳著地時只聽到”啪”的一聲後，突然感到一陣劇痛，之後整個人跌在地上。經家人緊急送醫時，X光一照發現小腿脛骨發生了複雜性長螺旋性骨折，骨折長度約10公分。

 急診X光顯示在脛骨有長螺旋性骨折

經測量骨折長度達10公分

經過骨科醫師詳細的解釋，說明了傳統手術與新型微創骨折手術的差異後，病人選擇了微創骨折手術。手術約1個半小時，只有微量出血，和幾個小傷口，手術便完成。由於傷口小，流血少，術後疼痛感不大。術後休息2天就可以出院了。

經過骨折微創手術後，X光顯示骨折復位良好。

只需要幾個小傷口即可完成複雜性手術。

傳統手術的缺點

台大醫院新竹分院蘇盈豪醫師表示，傳統骨折手術利用大傷口，剝開肌肉與骨膜後，接起骨頭。由於傷口大，出血多，病人術後的疼痛感較強烈，較易有疤痕產生。另外，因為剝開骨膜會破壞骨頭上的血液供應，造成骨頭上的營養供給受影響，骨折癒合的時間也就增長。

新型微創手術

微創骨折手術，大約在2010年前後就逐漸變成骨折治療的主流。主要優點是傷口小，流血少，減少手術的傷害。所以病人術後能夠快速開始復健，回復正常生活。同時，微創手術較不會破壞骨頭上的骨膜及血管，骨頭的養分供應正常，可以加速骨折的癒合，免去傳統手術造成骨折不癒合的缺點。

減少脛骨骨折手術併發症

此外，脛骨(即小腿骨)由於皮膚薄，肌肉少，傳統手術因為傷口太大，造成肌肉嚴重的破壞。傳統手術的病人，常常會有術後感染，皮膚壞死缺損，甚至鋼板外露的狀況。需要後續再作清創、補肉作皮瓣、取皮植皮等手術。如今使用微創手術，可以減少脛骨骨折手術，所產生的相關問題或是併發症。

骨折微創手術的支出

然而，微創手術的工具是經過特殊設計，要搭配特定的醫材鋼板才可以。所以，多數微創手術的醫材並無健保給付，如果想用美國進口的最新一代產品，價錢可能要自費5-9萬不等。對沒有商業保險的人，是一個不小的負擔。不過，由於恢復快，大部分的人還是選擇接受微創手術，以期能早日恢復正常生活，或是回到職場。

但是，由於骨折狀況不盡相同，合併關節面破裂，嚴重粉碎性骨折、或是開放性傷口，皮膚缺損，糖尿病等狀況，都會影響手術的計畫，不一定全然適用微創手術。此外，有些身體部位如果有神經通過的話，較不適合使用微創手術。所以，如果有遇到骨折或是相關問題時，請諮詢專業的骨科醫師，方能得到最好的效果。

新型椎體成形術治療壓迫性骨折

陳奶奶已經退休十多年，平日喜歡種菜，照顧自己的農地。某天，正想提水澆菜時不小心閃到腰，啪的一聲後，跌坐在地。經家人幫忙後勉強站了起來，但依然疼痛難耐。緊急送急診，X光一照，才發現腰椎第一節扁掉，醫師說是壓迫性骨折。

之後開始使用背架，止痛藥，也躺床數天。但仍舊疼痛難耐，坐不久，愈來愈不能站和走路。後來回到骨科門診，追蹤X光時發現受傷的腰椎，比起急診時，又變得更扁，垮掉更厲害。之後按醫師建議，接受新型的椎體成形術治療，術後疼痛顯著改善，可開始活動，慢慢回到正常的日常生活。

圖：左圖可見術前椎體明顯扁掉(壓迫性骨折)，且內部有空洞(黑影處)，

經骨水泥填充後(右圖)，可支撐脊椎骨折，減輕不適感。

什麼是壓迫性骨折？

台大醫院新竹分院骨科部蘇盈豪醫師表示：壓迫性骨折常見於有骨質疏鬆的高齡患者，病人常因跌倒或搬重物，脊椎骨就裂開並且垮掉。脊椎是支撐身體的主結構，一旦受傷，日常活動就會受限。病人常有坐著痛，走路痛的狀況。嚴重者，甚至稍微翻身就感到劇痛，變得只能一直臥床。

高齡的骨質疏鬆，常常一跌倒骨頭就裂開垮掉。

保守治療

早期是臥床到自然癒合，搭配使用背架和止痛藥。然而，破裂垮掉的脊椎，因持續受力，脊椎的變形塌陷，可能會惡化，進而產生駝背加劇。更有甚者，塌陷的骨頭壓迫神經，造成下肢癱患，或大小便失禁。

部分病人度過急性期。因脊椎扁掉後造成永久變形及駝背。身體會一直往前傾，背肌容易疲勞。另外臥床太久，對於肌少症的病人，其肌肉萎縮會惡化，就算骨頭長好，也因為肌肉萎縮造成慢性四肢或背部痠痛。

傳統椎體成形術

椎體成形術，俗稱灌骨漿，灌骨水泥等。約在1980年代就開始使用。醫師利用中空穿刺針，將骨水泥填充至脊椎塌陷處，提供支撐。因為骨水泥的支撐，術後會感到疼痛明顯改善，且避免脊椎持續塌陷。近年，愈來愈多的實證醫學(系統性綜論研究)指出，椎體成形術在治療壓迫性骨折是優於保守治療。

椎體成形術示意圖：黑色部位為脊椎骨折後，產生的空洞，置入中空導針，灌注骨泥。

傳統椎體成形術的缺點與限制

早期的椎體成形術雖有不錯的臨床效果，但仍有缺點。早期的骨水泥由於質地較稀，容易到處流動，所以有骨水泥滲漏的風險。若滲漏到神經孔則可能造成神經壓迫；滲漏到肺部血管則可能造成肺栓塞或呼吸衰竭；若滲漏到椎間盤則有可能造成鄰近節的新的脊椎骨折。此外，在塌陷及後凸嚴重的病人，骨水泥只能填充骨折缺陷，無法矯正變形。

新一代椎體成形術

新一代的高黏稠式骨水泥，較不會滲漏。降低骨水泥滲漏到神經孔、血管、或是椎間盤的風險。提昇了安全性，並降低骨水泥滲漏的併發症及風險。

矯正脊椎變形方面，新式技術，如利用氣球撐起塌陷(Balloon kyphoplasty)，或是脊椎千金頂(SpineJack)等，透過椎體內裝置撐起塌陷的脊椎，改善駝背，避免脊椎變形及相關後遺症。

可利用氣球撐塌陷的椎體，圖片來源Medtronic Kyphon

利用類似千金頂的支架，撐開塌陷的椎體，圖片Vexim SpineJack

新型微創工具的引進，新一代的液壓型注射裝置，可用微小口徑(約2mm)的穿刺針就可完成骨水泥填充。可避免大傷口，並減少組織破壞及不適感。

新型液壓灌注器，可搭配微小口徑穿刺針

最後，由於脊椎骨折的病史、症狀、變化、及臨床問題每個人不盡相同。此外，不同骨質密度，或不同的內科疾病，如免疫力不全，或惡性腫瘤病史等，都需要額外的檢查，或不同方式的治療。建議若有脊椎壓迫性骨折時，可諮詢相關專業的脊椎外科醫師，方能得到最好的醫療照護。