邀請演講: 肋骨骨折的治療-基礎知識及臨床應用

台大醫院新竹分院骨科部

蘇盈豪醫師

時間：2020年7月12日

感謝台灣壯生公司 (Johnson & Johnson)邀請，這次主題是肋骨骨折治療，地點在漳濱秀傳IRCAD-秀傳亞洲遠距微創手術中心。除了負責專題演講，尚有指導學員大體實作(cadaver workshop)。

緣起：

嚴重肋骨骨折，會造成嚴重疼痛，呼吸衰竭。病人需長時間住院治療，且併發症多。2013年起，治療逐漸走向「手術肋骨固定」。各個頂尖的醫學期刊皆有系統性綜論-統合分析發表，證明手術肋骨固定的效果，優於保守內科治療。

圖：主講骨折癒合機制及植入物的設計

然而，肋骨的解剖形狀特別，曲度大，厚度又薄。另外，肋骨前面、側面、及後面對應著不同的肌肉、神經、血管，這些都增加了手術治療難度。台大新竹分院在很早期，便開始積極治療肋骨骨折。當時在胸外柯煥章主任及創傷黃俊雄主任邀請下，加入這個肋骨骨折治療團隊，目前已累積不少手術經驗。

圖：台大新竹分院在肋骨骨折手術的經驗分享

外科系醫師，需要不斷進修汲取新知，技術要反覆練習精益求精，才能給病人最新最好的治療。透過這次教學活動、Thoracic Instructional Course 2020、主題從解剖學、生物力學、到實際案例解析，分享給各個學員。同時搭配大體實作練習，學員在操作中有困難時可以直接向講師們請益。雖然辦在週日，但仍有許多資深的主治醫師，或年輕的住院醫師，不辭辛勞地從台灣各地專程前來參加。當中甚至遇到了在醫學中心任職的前輩。

圖：指導學員實際在大體上操作

最後，也再次感謝台灣壯生公司的邀請！

圖：講師、學員、及工作人員一同合影留念

#IRCADTAIWAN

#秀傳亞洲遠距微創手術中心

#肋骨骨折

微創骨折手術在複雜性下肢骨折的應用

蔡先生平常有自己在家裝修水電的習慣，換換燈炮，整理冷氣等。今天換完客廳燈炮時，不小時從A字梯上梯下來，腳著地時只聽到”啪”的一聲後，突然感到一陣劇痛，之後整個人跌在地上。經家人緊急送醫時，X光一照發現小腿脛骨發生了複雜性長螺旋性骨折，骨折長度約10公分。

 急診X光顯示在脛骨有長螺旋性骨折

經測量骨折長度達10公分

經過骨科醫師詳細的解釋，說明了傳統手術與新型微創骨折手術的差異後，病人選擇了微創骨折手術。手術約1個半小時，只有微量出血，和幾個小傷口，手術便完成。由於傷口小，流血少，術後疼痛感不大。術後休息2天就可以出院了。

經過骨折微創手術後，X光顯示骨折復位良好。

只需要幾個小傷口即可完成複雜性手術。

傳統手術的缺點

台大醫院新竹分院蘇盈豪醫師表示，傳統骨折手術利用大傷口，剝開肌肉與骨膜後，接起骨頭。由於傷口大，出血多，病人術後的疼痛感較強烈，較易有疤痕產生。另外，因為剝開骨膜會破壞骨頭上的血液供應，造成骨頭上的營養供給受影響，骨折癒合的時間也就增長。

新型微創手術

微創骨折手術，大約在2010年前後就逐漸變成骨折治療的主流。主要優點是傷口小，流血少，減少手術的傷害。所以病人術後能夠快速開始復健，回復正常生活。同時，微創手術較不會破壞骨頭上的骨膜及血管，骨頭的養分供應正常，可以加速骨折的癒合，免去傳統手術造成骨折不癒合的缺點。

減少脛骨骨折手術併發症

此外，脛骨(即小腿骨)由於皮膚薄，肌肉少，傳統手術因為傷口太大，造成肌肉嚴重的破壞。傳統手術的病人，常常會有術後感染，皮膚壞死缺損，甚至鋼板外露的狀況。需要後續再作清創、補肉作皮瓣、取皮植皮等手術。如今使用微創手術，可以減少脛骨骨折手術，所產生的相關問題或是併發症。

骨折微創手術的支出

然而，微創手術的工具是經過特殊設計，要搭配特定的醫材鋼板才可以。所以，多數微創手術的醫材並無健保給付，如果想用美國進口的最新一代產品，價錢可能要自費5-9萬不等。對沒有商業保險的人，是一個不小的負擔。不過，由於恢復快，大部分的人還是選擇接受微創手術，以期能早日恢復正常生活，或是回到職場。

但是，由於骨折狀況不盡相同，合併關節面破裂，嚴重粉碎性骨折、或是開放性傷口，皮膚缺損，糖尿病等狀況，都會影響手術的計畫，不一定全然適用微創手術。此外，有些身體部位如果有神經通過的話，較不適合使用微創手術。所以，如果有遇到骨折或是相關問題時，請諮詢專業的骨科醫師，方能得到最好的效果。

新型椎體成形術治療壓迫性骨折

陳奶奶已經退休十多年，平日喜歡種菜，照顧自己的農地。某天，正想提水澆菜時不小心閃到腰，啪的一聲後，跌坐在地。經家人幫忙後勉強站了起來，但依然疼痛難耐。緊急送急診，X光一照，才發現腰椎第一節扁掉，醫師說是壓迫性骨折。

之後開始使用背架，止痛藥，也躺床數天。但仍舊疼痛難耐，坐不久，愈來愈不能站和走路。後來回到骨科門診，追蹤X光時發現受傷的腰椎，比起急診時，又變得更扁，垮掉更厲害。之後按醫師建議，接受新型的椎體成形術治療，術後疼痛顯著改善，可開始活動，慢慢回到正常的日常生活。

圖：左圖可見術前椎體明顯扁掉(壓迫性骨折)，且內部有空洞(黑影處)，

經骨水泥填充後(右圖)，可支撐脊椎骨折，減輕不適感。

什麼是壓迫性骨折？

台大醫院新竹分院骨科部蘇盈豪醫師表示：壓迫性骨折常見於有骨質疏鬆的高齡患者，病人常因跌倒或搬重物，脊椎骨就裂開並且垮掉。脊椎是支撐身體的主結構，一旦受傷，日常活動就會受限。病人常有坐著痛，走路痛的狀況。嚴重者，甚至稍微翻身就感到劇痛，變得只能一直臥床。

高齡的骨質疏鬆，常常一跌倒骨頭就裂開垮掉。

保守治療

早期是臥床到自然癒合，搭配使用背架和止痛藥。然而，破裂垮掉的脊椎，因持續受力，脊椎的變形塌陷，可能會惡化，進而產生駝背加劇。更有甚者，塌陷的骨頭壓迫神經，造成下肢癱患，或大小便失禁。

部分病人度過急性期。因脊椎扁掉後造成永久變形及駝背。身體會一直往前傾，背肌容易疲勞。另外臥床太久，對於肌少症的病人，其肌肉萎縮會惡化，就算骨頭長好，也因為肌肉萎縮造成慢性四肢或背部痠痛。

傳統椎體成形術

椎體成形術，俗稱灌骨漿，灌骨水泥等。約在1980年代就開始使用。醫師利用中空穿刺針，將骨水泥填充至脊椎塌陷處，提供支撐。因為骨水泥的支撐，術後會感到疼痛明顯改善，且避免脊椎持續塌陷。近年，愈來愈多的實證醫學(系統性綜論研究)指出，椎體成形術在治療壓迫性骨折是優於保守治療。

椎體成形術示意圖：黑色部位為脊椎骨折後，產生的空洞，置入中空導針，灌注骨泥。

傳統椎體成形術的缺點與限制

早期的椎體成形術雖有不錯的臨床效果，但仍有缺點。早期的骨水泥由於質地較稀，容易到處流動，所以有骨水泥滲漏的風險。若滲漏到神經孔則可能造成神經壓迫；滲漏到肺部血管則可能造成肺栓塞或呼吸衰竭；若滲漏到椎間盤則有可能造成鄰近節的新的脊椎骨折。此外，在塌陷及後凸嚴重的病人，骨水泥只能填充骨折缺陷，無法矯正變形。

新一代椎體成形術

新一代的高黏稠式骨水泥，較不會滲漏。降低骨水泥滲漏到神經孔、血管、或是椎間盤的風險。提昇了安全性，並降低骨水泥滲漏的併發症及風險。

矯正脊椎變形方面，新式技術，如利用氣球撐起塌陷(Balloon kyphoplasty)，或是脊椎千金頂(SpineJack)等，透過椎體內裝置撐起塌陷的脊椎，改善駝背，避免脊椎變形及相關後遺症。

可利用氣球撐塌陷的椎體，圖片來源Medtronic Kyphon

利用類似千金頂的支架，撐開塌陷的椎體，圖片Vexim SpineJack

新型微創工具的引進，新一代的液壓型注射裝置，可用微小口徑(約2mm)的穿刺針就可完成骨水泥填充。可避免大傷口，並減少組織破壞及不適感。

新型液壓灌注器，可搭配微小口徑穿刺針

最後，由於脊椎骨折的病史、症狀、變化、及臨床問題每個人不盡相同。此外，不同骨質密度，或不同的內科疾病，如免疫力不全，或惡性腫瘤病史等，都需要額外的檢查，或不同方式的治療。建議若有脊椎壓迫性骨折時，可諮詢相關專業的脊椎外科醫師，方能得到最好的醫療照護。

腳痛腳麻不能正常走路？椎間盤突出在作怪

作者：蘇盈豪 醫師

台大醫院新竹分院骨科部

阿志是個年輕人，平常喜歡運動健身，深蹲硬舉都難不倒他。以前腰曾經有閃到受過傷。不過，大多休息一下就好了，並不影響他運動的興趣。

前陣子出國自由行數天，四處趴趴走看遍美景，也抬了一堆戰利品回來。一回到台灣，想說荒廢了幾天，趕緊再去健身房練一下。但是今天練不到五分鐘，腰好像又閃到。只是這次不同，這次有著嚴重的屁股痛及腳痛腳麻，走路是時候腳痛似乎會加劇，腰也挺不直。

阿志及家人都被嚇到了，趕緊就醫尋求摤助，A醫師說是椎間盤突出壓到神經，休息就會好，但休息幾天，腰痛有好一些，但腳還是很痛很麻。

椎間盤到底是什麼？椎間盤為什麼會突出？

人體的脊柱是由33塊骨頭構成(頸椎7節、胸椎12節、腰椎5節、薦椎5節、及尾骨4節)，在頸胸腰椎，椎體間會有一個椎間盤。椎間盤有避震，關節活動的功能。讓日常生活的腰部的受力能夠均勻分散減震，同時讓腰部可彎曲及旋轉。

椎間盤由兩個部分構成，內部是像避震器的核心(髓核, nucleus pulposus)，外面在包覆著外環(纖維環, annulus fibrosus)。如果因為外傷、過度使用(負重、運動)、長期姿勢不良(久坐)，先天性(脊柱側彎)等原因，造成外環退化、反覆破裂，失去包覆力。之後髓核就會掉出來掉迫神經，也就是俗稱的椎間盤突出。

椎間盤突出會有什麼症狀？我該注意什麼？

椎間盤突出是因為纖維環破裂造成裡面的髓核凸出，壓迫到我們的腰椎神經根。神經壓迫時常會有腰痛，腿痛腿麻之症狀。而腳痛常常是呈現一個帶狀(非點狀)分布，因為腰椎神經負責我們的感覺及運動功能。由於神經根的路徑會出腰椎後、會經屁股、大腿、小腿、到腳底。所以當神經根被壓迫時，常常會覺得那個痛從腰或屁股開始，逐漸曼延到小腿或腳底。椎間盤突出的嚴重度，決定於突出大小和位置。愈大塊的突出，會對神經造成愈嚴重的壓迫。在特定位置，例如椎孔處(foraminal disc herniation)，或是椎孔外(extra foraminal disc herniation)。這邊由於神經的空間本就窄小，加上有背根神經節(dorsal root ganglion)，這的神經只要一點輕微突出就會帶來嚴重症狀。

在輕微到中等的椎間盤突出，多半是以腰痛、腳痛、或腳麻為主。若症狀開始影響到神經的功能，例如下肢沒力，大便失禁，小便滯留，或是男性無法駁起(大小便性功能受損，即所謂的馬尾症候群)。這就表示神經可能快要嚴重受損了，若不及時處理，可能會變成永久性受損，無法恢復。

該怎麼確定診斷？有其他情況需要鑑別嗎？

要確定診斷，建議可以先找脊椎專科醫師作諮詢。透過詳細的病史詢問、疼痛的發作時間點(timing)、誘發因子、及麻痛所對應的神經皮節(dermatome)，身體檢查(抬腿試驗, straight leg raise test)。搭配影像學檢查：如X光、核磁共振(MRI)、或是電腦斷層脊髓攝影(CT Myelogram)，抑或搭配選擇性神經阻斷術(selective nerve root block)。即可作出診斷。

有些疾病的症狀會和椎間盤突出混淆，需作鑑別。例如血管問題(抽菸、血管炎、末稍動脈阻塞)、關節病變(退化性髖關節炎，髖骨骨折，退化性膝關節炎)，感染(感染性脊椎及椎間盤炎、硬脊膜上膿瘍)、梨狀肌症候群、或週邊神經的病變(如糖尿病、或神經髓鞘病變)等，上述這些情況有時也會有腳痛腳麻無力等症狀，需要細心留意病人的過去病史、病程、外傷病史等。小心鑑別，方可作出鑑別診斷。

椎間盤突出要怎麼治療？什麼時候需要開刀？

治療分成保守治療(非手術)及手術治療兩種。由於椎間盤突出症狀來自於神經壓迫造成的神經發炎。在減緩神經壓迫部分，建議可以儘量平躺，減少彎腰及負重，搭配護腰背架、減少腰部負擔。在減緩神經發炎，主要是利用非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)，高單位的維他命B12。另外，也有部分的醫師會用抗顛癲藥物，利用其能抑制神經細胞放電的特性，來改善神經痛。

少數情況，如疼痛程度在短期間突然加劇，肌肉力量喪失或減損(腳趾頭或足踝無力)，或是大小便失禁等，則需要特別注意。這時表示有大塊且大面積的椎間盤突出，對神經造成嚴重壓迫。若神經受壓迫時間太久，可能有永久性嚴重的神經受損。是以有上述情形，建議儘早就醫且考慮儘早手術介入，移除壓迫神經的椎間盤，避免神經持續壓迫而受損，改善症狀。

另外，如果持續復健未改善，疼痛加劇，又耽心長期服用消炎止痛藥對胃及腎臟的副作用。少數嚴重型態，例如游離型椎間盤，少數位於神經椎間孔或是椎間孔外型態之椎間盤突出。手術抑是可以解決神經壓迫的方法之一。

開刀方式有些種？我該怎麼選擇？

手術主要是以椎間盤切除為主，摘除突出且壓到神經的椎間盤，其餘的儘量保留，仍為目前的主要治療方式。而椎間盤切除主要可以分為傳統開放式手術 (open discectomy)，顯微鏡輔助椎間盤切除術 (microdiscectomy)、或是經皮內視鏡椎間盤切除術 (Percutaneous endoscopic lumbar discectomy、抑有人稱全內視鏡椎間盤切除術Full-endoscopic discectomy)。主要依據病人的病情，不同的醫院設備，及醫師的經驗技術，來決定何執行保種手術。

在少數情況下，會使用融合手術來治療椎間盤突出。脊椎融合手術即是利用鋼釘 (椎弓根螺釘, pedicle screw)及骨籠 (interbody cage)來融合脊椎出問題的節段。但融合手術只適用於特定的情況病人。


最後，由於椎間盤突出從診斷、檢查、鑑別、治療充滿著許多細節，篇幅有限無法一一詳述，適時就醫尋求協助才是最重要的。



註：此篇文章專門為了衛教而寫，文章並不能取代醫師問診及醫療，若有相關問題，建議大家尋求專業的醫師作諮詢。

骨質疏鬆用藥注意事項 作者:蘇盈豪醫師

請點選此查看⇒原文章

圖片出處：https://www.shutterstock.com/image-photo/hand-arranging-wood-block-stacking-icon-1021932094

作者／臺大醫院新竹分院骨科部蘇盈豪醫師

隨著人類進入高齡化社會，骨質疏鬆在全球的盛行率逐漸上昇，骨質疏鬆表示體内骨質流失且結構因此變得脆弱，使得脊椎、髖部、腕部容易受傷發生骨鬆性骨折，據統計，全球每年約有890萬次因骨質疏鬆所造成的骨折，平均每3秒就有1例骨鬆性骨折發生，在台灣，依據健保署之統計，骨質疏鬆骨折從1999年的9647例/年，到2010年的22579例/年，骨折造成的疼痛，失能，家庭社會的負擔，以及龐大醫療支出，正逐年成長中。

預防骨鬆性骨折的發生，是治療骨質疏鬆最重要的部分。透過骨質密度的測量，計算個人骨折危險因子及未來骨折發生率，評估是否需要開始骨質疏鬆的相關藥物治療，目前國際骨鬆學會建議的是：（1）過去曾有脊椎骨或髖骨骨折。（2）骨密度T-score <-2.5 SD。（3）或未來十年内骨鬆性骨折機率> 20％或是髖部骨折機率>3％。

藥物依作用可以分成(1)減緩骨質流失，(2)促進骨質生成兩大類。另外，男性及女性因為骨質疏鬆的原因不同，所適用的藥物也不盡相同，目前分成以下數類骨鬆藥物：

1. 雙磷酸鹽類

屬於減緩骨質流失，男女皆可用，有口服也有注射劑型。口服劑型是一週一次，價格相對便宜，但是需要每週按時服用。但這類的藥物有兩個缺點，第一是口服吸收率低，大約只能吸收1~2％，第二是藥物在經過食道及胃時，可能會造成消化道潰瘍，第三是藥物常常會忘記服用，針劑則是可以減少上述的缺點，目前有分三個月注射一次的針劑和12個月注射一次的針劑。

服用雙磷酸鹽類的骨鬆藥物前需注意：

第一 ：  需監測腎功能（血清肌酸酐需<1.6 mg / dL）。

第二：口腔需經過牙科醫師評估沒有蛀牙或牙周病等問題。

長期使用（多指3-5年以上)，則有可能造成非典型股骨骨折，若使用超過3年，有不明原因的髖部疼痛，大腿疼痛，需找骨科醫師評估是否需停藥或進一步治療。

2. 選擇性雌激素調節劑

屬於減緩骨質流失，專門用於女性的藥物，為口服劑型。女性在停經後，失去了雌激素（estrogen）對骨頭的保護，骨頭流失速度會加速，「選擇性雌激素調節劑」它是保留了雌激素對骨質流失的保護，預防未來的骨折發生；但是沒有補充雌激素所帶來的副作用，避免雌激素對乳房或子宮造成影響，減少未來乳癌的發生率。

3. RANKL抑制劑

屬於減緩骨質流失，男女皆可用的注射劑型，其作用是抑制RANKL。減少蝕骨細胞的分化生成，進而減少骨質的破壞流失，6個月施打1次，不影響腎功能，可用於腎功能不全患者。注射前需注意有無低血鈣之情形。

4· 副甲狀腺素

屬於促進骨質合成，男女皆可用，方式為皮下注射。透過每日的注射，可以間歇性的提高體内的副甲狀腺素濃度，促進骨質的合成，是目前唯一可以促進骨質新合成的藥物。

結語：

骨質疏鬆是每個人周遭或自身都會遇到的問題，透過1.骨質密度檢測，2.骨折風險發生率的評估，3.適當的骨質疏鬆藥物治療，

如此一來，可以降低骨鬆性骨折的發生，減少相關的失能以及經濟負擔的問題。惟醫療和藥物日新月異的進步，且每個人骨質情況不盡相同，若有疑問或需要進一步的評估，建議可以尋求專業的骨科醫師做相關諮詢。