微創骨折手術在複雜性下肢骨折的應用

蔡先生平常有自己在家裝修水電的習慣，換換燈炮，整理冷氣等。今天換完客廳燈炮時，不小時從A字梯上梯下來，腳著地時只聽到”啪”的一聲後，突然感到一陣劇痛，之後整個人跌在地上。經家人緊急送醫時，X光一照發現小腿脛骨發生了複雜性長螺旋性骨折，骨折長度約10公分。

 急診X光顯示在脛骨有長螺旋性骨折

經測量骨折長度達10公分

經過骨科醫師詳細的解釋，說明了傳統手術與新型微創骨折手術的差異後，病人選擇了微創骨折手術。手術約1個半小時，只有微量出血，和幾個小傷口，手術便完成。由於傷口小，流血少，術後疼痛感不大。術後休息2天就可以出院了。

經過骨折微創手術後，X光顯示骨折復位良好。

只需要幾個小傷口即可完成複雜性手術。

傳統手術的缺點

台大醫院新竹分院蘇盈豪醫師表示，傳統骨折手術利用大傷口，剝開肌肉與骨膜後，接起骨頭。由於傷口大，出血多，病人術後的疼痛感較強烈，較易有疤痕產生。另外，因為剝開骨膜會破壞骨頭上的血液供應，造成骨頭上的營養供給受影響，骨折癒合的時間也就增長。

新型微創手術

微創骨折手術，大約在2010年前後就逐漸變成骨折治療的主流。主要優點是傷口小，流血少，減少手術的傷害。所以病人術後能夠快速開始復健，回復正常生活。同時，微創手術較不會破壞骨頭上的骨膜及血管，骨頭的養分供應正常，可以加速骨折的癒合，免去傳統手術造成骨折不癒合的缺點。

減少脛骨骨折手術併發症

此外，脛骨(即小腿骨)由於皮膚薄，肌肉少，傳統手術因為傷口太大，造成肌肉嚴重的破壞。傳統手術的病人，常常會有術後感染，皮膚壞死缺損，甚至鋼板外露的狀況。需要後續再作清創、補肉作皮瓣、取皮植皮等手術。如今使用微創手術，可以減少脛骨骨折手術，所產生的相關問題或是併發症。

骨折微創手術的支出

然而，微創手術的工具是經過特殊設計，要搭配特定的醫材鋼板才可以。所以，多數微創手術的醫材並無健保給付，如果想用美國進口的最新一代產品，價錢可能要自費5-9萬不等。對沒有商業保險的人，是一個不小的負擔。不過，由於恢復快，大部分的人還是選擇接受微創手術，以期能早日恢復正常生活，或是回到職場。

但是，由於骨折狀況不盡相同，合併關節面破裂，嚴重粉碎性骨折、或是開放性傷口，皮膚缺損，糖尿病等狀況，都會影響手術的計畫，不一定全然適用微創手術。此外，有些身體部位如果有神經通過的話，較不適合使用微創手術。所以，如果有遇到骨折或是相關問題時，請諮詢專業的骨科醫師，方能得到最好的效果。

新型椎體成形術治療壓迫性骨折

陳奶奶已經退休十多年，平日喜歡種菜，照顧自己的農地。某天，正想提水澆菜時不小心閃到腰，啪的一聲後，跌坐在地。經家人幫忙後勉強站了起來，但依然疼痛難耐。緊急送急診，X光一照，才發現腰椎第一節扁掉，醫師說是壓迫性骨折。

之後開始使用背架，止痛藥，也躺床數天。但仍舊疼痛難耐，坐不久，愈來愈不能站和走路。後來回到骨科門診，追蹤X光時發現受傷的腰椎，比起急診時，又變得更扁，垮掉更厲害。之後按醫師建議，接受新型的椎體成形術治療，術後疼痛顯著改善，可開始活動，慢慢回到正常的日常生活。

圖：左圖可見術前椎體明顯扁掉(壓迫性骨折)，且內部有空洞(黑影處)，

經骨水泥填充後(右圖)，可支撐脊椎骨折，減輕不適感。

什麼是壓迫性骨折？

台大醫院新竹分院骨科部蘇盈豪醫師表示：壓迫性骨折常見於有骨質疏鬆的高齡患者，病人常因跌倒或搬重物，脊椎骨就裂開並且垮掉。脊椎是支撐身體的主結構，一旦受傷，日常活動就會受限。病人常有坐著痛，走路痛的狀況。嚴重者，甚至稍微翻身就感到劇痛，變得只能一直臥床。

高齡的骨質疏鬆，常常一跌倒骨頭就裂開垮掉。

保守治療

早期是臥床到自然癒合，搭配使用背架和止痛藥。然而，破裂垮掉的脊椎，因持續受力，脊椎的變形塌陷，可能會惡化，進而產生駝背加劇。更有甚者，塌陷的骨頭壓迫神經，造成下肢癱患，或大小便失禁。

部分病人度過急性期。因脊椎扁掉後造成永久變形及駝背。身體會一直往前傾，背肌容易疲勞。另外臥床太久，對於肌少症的病人，其肌肉萎縮會惡化，就算骨頭長好，也因為肌肉萎縮造成慢性四肢或背部痠痛。

傳統椎體成形術

椎體成形術，俗稱灌骨漿，灌骨水泥等。約在1980年代就開始使用。醫師利用中空穿刺針，將骨水泥填充至脊椎塌陷處，提供支撐。因為骨水泥的支撐，術後會感到疼痛明顯改善，且避免脊椎持續塌陷。近年，愈來愈多的實證醫學(系統性綜論研究)指出，椎體成形術在治療壓迫性骨折是優於保守治療。

椎體成形術示意圖：黑色部位為脊椎骨折後，產生的空洞，置入中空導針，灌注骨泥。

傳統椎體成形術的缺點與限制

早期的椎體成形術雖有不錯的臨床效果，但仍有缺點。早期的骨水泥由於質地較稀，容易到處流動，所以有骨水泥滲漏的風險。若滲漏到神經孔則可能造成神經壓迫；滲漏到肺部血管則可能造成肺栓塞或呼吸衰竭；若滲漏到椎間盤則有可能造成鄰近節的新的脊椎骨折。此外，在塌陷及後凸嚴重的病人，骨水泥只能填充骨折缺陷，無法矯正變形。

新一代椎體成形術

新一代的高黏稠式骨水泥，較不會滲漏。降低骨水泥滲漏到神經孔、血管、或是椎間盤的風險。提昇了安全性，並降低骨水泥滲漏的併發症及風險。

矯正脊椎變形方面，新式技術，如利用氣球撐起塌陷(Balloon kyphoplasty)，或是脊椎千金頂(SpineJack)等，透過椎體內裝置撐起塌陷的脊椎，改善駝背，避免脊椎變形及相關後遺症。

可利用氣球撐塌陷的椎體，圖片來源Medtronic Kyphon

利用類似千金頂的支架，撐開塌陷的椎體，圖片Vexim SpineJack

新型微創工具的引進，新一代的液壓型注射裝置，可用微小口徑(約2mm)的穿刺針就可完成骨水泥填充。可避免大傷口，並減少組織破壞及不適感。

新型液壓灌注器，可搭配微小口徑穿刺針

最後，由於脊椎骨折的病史、症狀、變化、及臨床問題每個人不盡相同。此外，不同骨質密度，或不同的內科疾病，如免疫力不全，或惡性腫瘤病史等，都需要額外的檢查，或不同方式的治療。建議若有脊椎壓迫性骨折時，可諮詢相關專業的脊椎外科醫師，方能得到最好的醫療照護。